〒336-0931埼玉県さいたま市緑区原山1-12-16
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糖尿病の治療
糖尿病の治療の目的は、糖尿病があっても、血糖をコントロールして、糖尿病がない人と同じ健康寿命を保つことです。高血糖の合併症には、糖尿病特有の慢性の合併症（ いわゆる糖尿病の３大合併症など ）以外に、急性の合併症があります。
急性の合併症は著明な高血糖による合併症で、体のだるさ、体重減少、尿量増加、のどの渇きなどがみられます。原因として多いのは、スポーツドリンクやジュースなどのソフトドリンクの飲みすぎですが、中高年で初めて体重減少を伴う高血糖で糖尿病を発症時には、膵臓などの消化器の腫瘍が隠れていることがあります。このような状況の時に、早めにインスリン注射をした方が長期目線での血糖コントロールが安定することが分かっていますので、著明な高血糖の治療にはインスリン注射が第一選択です。
当院では、高血糖時のインスリン分泌、腎機能の状況などから、インスリン注射が必要な場合は、糖尿病療養指導士が外来でのインスリン導入をサポートしています。慢性の高血糖による合併症には、動脈硬化（狭心症、心筋梗塞や、脳梗塞や脳卒中、閉塞性動脈硬化症など）、糖尿病３大合併症（神経障害、網膜症、腎症）などがあります。
糖尿病の怖いところは、体のだるさ、体重減少、尿量増加、のどの渇きなどの著明な高血糖状態ではない、無症状の段階でも動脈硬化、3大合併症をおこすリスクがあることです。当院では、早期に合併症に気づき、対処ができるように診療をおこなっています。
院内検査で、糖尿病診療に必要な血液検査（血糖値、ヘモグロビンA1c、血中インスリン）、尿検査（尿中アルブミン、尿ケトン）、合併症検査(末梢神経障害、自律神経障害、網膜症、腎症、動脈硬化症）を導入しており、当日に合併症、糖尿病の状態をご説明し、治療方針を決定しています。
糖尿病の初期においては、健康診断などで「血糖値がやや高い」と指摘されたり、足のしびれを自覚することはあってもごく軽度で、自覚症状のない方がほとんどです。しかし、この状態を放置すると、持続的な高血糖によって全身が障害され、合併症による症状が出現します。
主に全身の細い血管が障害されて症状が現れてきます。
いずれの合併症も初期には自覚症状がないため、定期的な検査が必要です。
三大合併症の中で最も早く出現する合併症です。気づいていない方も多くいることが分かっています。( 手 )足のしびれ、けがや火傷の痛み、お湯が高温なのに気づきにくい等が症状です。場合によっては、足のジンジンした痛みを感じることもあります。そのほか胃腸の不調、発汗異常、立ちくらみ等の様々な自律神経障害もみられます。
眼の奥にある網膜の血管障害により、進行すると視力が低下します。初期は無自覚であることが多いので、定期的な眼底検査が重要です。また、白内障になることも多いといわれています。定期的な検査で網膜症の合併症を早期に発見し、失明の進行を阻止する必要があります。
尿検査（尿中アルブミン尿蛋白）、血液検査（クレアチニン）などで評価します。腎臓の糸球体機能（ろ過機能）が低下し、適切な治療をせずに進行すると、腎不全の状態になります。日本の人工透析導入原因の1位は糖尿病腎症です。
脳梗塞、脳卒中、心筋梗塞、頸動脈狭窄症、下肢閉塞性動脈硬化症などの動脈硬化性病変、歯周病、皮膚疾患、感染症なども合併症として挙げられます。
血糖コントロールの方法は、糖尿病の種類や状態によって異なりますが、基本は食事と運動です。食事療法によってエネルギー摂取量の栄養素のバランスなどを見直します。運動療法ではエネルギー消費とともに、筋肉を増やし基礎代謝を上げることで、内臓脂肪を減らし血糖値を下げるインスリンが効果を発揮しやすい環境をつくります。患者さんご自身と一緒に考えながら、建設的な治療を決めるよう心がけます。糖尿病の薬には色々な種類があります。タイプとしては経口薬と注射薬があります。経口薬には、インスリンの分泌を良くするものや効きを良くするもの、糖の分解・吸収を遅らせるもの、尿中への糖の排泄を促すもの、食欲抑制・胃運動抑制作用を有するものなどがあります。
注射薬には、インスリン製剤と、インスリン分泌をサポートするだけでなく食欲抑制・胃運動抑制するもの（GLP-1、GLP-1/GIP製剤）があります。インスリン製剤にも多種類があり、患者さんの状態にあわせて、生活習慣、年齢を加味して選択します。また、合併症を起こさないために、血糖値だけでなく高血圧、脂質異常症、喫煙などの治療もあわせて行う必要があります。
血糖コントロールを良好にし、患者さん一人ひとりが大きな合併症を起こすことなく社会生活を健やかに送っていただくサポートをさせていただきます。
日常診療で、次のようなことがたまにあります。
【今日は、糖尿病外来の初診です。採血検査後、診察室に呼ばれたら、いきなり医師からインスリン注射（ または経口薬 ）を勧められてしまいました。あなたは症状から、糖尿病ではないかと疑っていました。糖尿病といえば食事療法、ということで今日から食事を見直そうと思っていたのに、食事療法じゃダメなの？】
医療者もせっかく食事療法に前向きになっている方のやる気を削ぐようなことはしたくないのですが、高度な高血糖（インスリンの絶対的適応、相対的適応があるとき）では、インスリン療法を選択するというのが、身体のことを考えた時の治療選択の答えになります。
もちろん、インスリン療法を選択した場合でも、良好な血糖値には食事療法が欠かせません。しかし初診時から、血糖の状態によっては、食事療法と運動療法や経口薬では改善が見込めない状態のことがあります。このような方の“その時点でのもっとも良い治療はインスリン療法”ということになります。
とはいえ、そのような状態の方は比較的少なく、それ以外の場合は、食事療養、運動療法を基本として、改善が乏しければ経口薬を開始することがほとんどです。
食事療法は、糖尿病治療の基本です。高血糖を指摘されたときには、まず食事（ および活動量 ）を見直し、それでも効果が見込めない場合には薬物療法によってインスリンの分泌・効果をサポートしたり、注射でインスリンを補充する治療を行って血糖値の改善を目指していきます。適切な食事を続けることで、血糖値の安定や体重管理が可能となり、インスリン作用の改善も期待できます。
また、食事療法は、摂取するカロリーを単に減らすということではなく、栄養バランスにも心がけることが大切です。基本的なルールを覚えて、健康的な食生活を手に入れましょう。
食事は一般的には、加工食品・脂ものを減らし、食品そのももの原型がわかるもの（たとえば、焼き魚や納豆、サラダなど）を少しずつ多種類摂取すると良いといわれています。
飲酒は血糖値が安定していて、肝障害などがなければ可能です。まず種類を決めて、飲酒量を適正にしましょう。また、休肝日を設けることが重要です。日本酒やビールなどには糖質が多く含まれていますので注意が必要です。
また、エタノール自体は三大栄養素（炭水化物、たんぱく質、脂質）に分類されませんがカロリーはあるので、糖質を含まない蒸留酒（ウィスキーやブランデーなど）でも体重増加の原因になります。飲酒は高血糖や体重増加に注意するだけでなく、低血糖にも要注意です。糖尿病の薬物治療をされている方で、「晩酌で主食の替わりに飲酒」という話をよく聞きますが、これはとても危険です。エタノールは肝臓での糖新生（ 血糖をつくる ）を抑制します。「晩酌で主食の替わりに飲酒」する場合、主食なしなので食後血糖値はあまり上昇せずに、糖新生の抑制でやはり血糖は維持/上昇せず、糖尿病薬の血糖低下作用が強く出ます。就寝中はもともと低血糖に気づきづらいですが、酔っていれば、ひどい低血糖でも気づかないかもしれません。
晩酌では、ある程度主食をとるように心がけてください。間食では適量の果物（片手の幅に収まる程度）やナッツ類、チーズなど食事で少し足りていない栄養素を補うという考え方が重要です。また、炭水化物は食後血糖値に大きく関わるので、その種類や量などには注意が必要です。ただし、炭水化物以外のたんぱく質、脂質にもカロリーがありますし、コレステロールや脂肪などが含まれているので、食後血糖値に大きく影響しませんが、その種類やバランス・摂取量には注意が必要です。場合によっては、血糖値は良くなったけれど、コレステロールや尿酸値、血圧は悪くなった、というあべこべな状況もおこります。
摂取するカロリーは、年齢・現在のBMI（体格）・身長・活動量、目標とする体重から算出し、それを朝・昼・晩バランスよく、栄養素も考慮した献立を決定します。その後の食事内容、体重、血糖値、脂質などの変化を確認して、適正な食事を模索していきます。
血圧は、食塩の摂取量に大きく影響を受けます。食塩摂取量は1日6g未満にしましょう。
糖尿病腎症があったり腎臓の機能が低下したりしている場合には、たんぱく質やカリウムの摂取量を制限する必要がでてきます。これまでの食事と考え方が大きく変わるので、管理栄養士のアドバイスをもらって取り組みましょう。
運動療法は、食事療法と並んで糖尿病治療の基本です。また食後に運動をすると、ブドウ糖や脂肪酸の利用が促され、より効果的に血糖値が下がります。
運動には筋トレ（レジスタンス運動）のような無酸素運動とウォーキング、ジョギング、水泳などの有酸素運動があります。糖尿病の運動療法では、全身状態にはよりますが、有酸素運動とレジスタンス運動をどちらも取り入れるのが基本です。レジスタンス運動は無理な加重はせずに、自重運動を基本として行います。
運動は、1回に20分から40分行い、週3回程度は実施するとよいといわれています。無理なく、そして楽しくできる運動を生活に取り入れて、習慣にして長く続けられることが大切です。
例えば、ウォーキングなら、1日約1万歩、消費エネルギーに換算するとほぼ160～240kcalの消費が望ましいとされています。また、なかなか運動をする時間が取れない方は、エレベーターを使わず階段を利用してみたり、通勤の時にバス停1つ分を歩いてみたりするのも日常生活の中に運動を取り込むという点で非常に良いと思います。座っている時間を極力減らす（30分座ったら席を立つ）ことが重要です。
飲み薬（経口血糖降下薬）による治療やインスリン療法を行っている患者様は、運動中に低血糖を起こす可能性があります。インスリン治療をしている方に関しては、運動量が多い場合には適宜運動前のインスリンを減量することも検討しましょう。また、運動する時間帯は、低血糖の心配が少ない食後に行うことをお勧めいたします。
不規則な運動習慣では、むしろ血糖値の乱高下の原因になることがあります。
糖尿病治療で用いる内服薬（経口血糖降下薬）は多くの種類があります。病態やインスリン分泌の程度によって経口血糖降下薬を１種類、あるいは数種類併用することにより、多くの場合良好な血糖コントロールが得られます。また、必要に応じて注射薬を併用することもあります。患者様の血糖値以外の状態 ( 肝機能、腎機能、心機能、呼吸機能、飲酒や肥満の有無、胃腸の状態、内服のしやすさなど )を考慮して、薬剤選択を進めますが、あくまでも適正使用の範囲内で身体に悪影響が起こらない範囲内での処方になります。
1型糖尿病に限らず、生活習慣を改善させてもインスリン療法が必要な人がいます。必要な方には、インスリン療法を開始する適切な時期を含め、生活スタイル・病状にあったインスリン療法をご提案いたします。
糖尿病の飲み薬に、膵臓を刺激してインスリンを分泌させるものもありますが、これはあくまでも膵臓を働かせてインスリンを分泌させるものでで、体の外からインスリンを補うインスリン療法とは根本的に異なります。膵臓はインスリン療法をしている間に休むことができ、将来に備えることができます。
糖尿病で怖いのは長期高血糖による合併症ですが、高血糖状態が続くとインスリン分泌能力がより早く低下してしまいます。不幸なことに合併症が出てしまった頃には、インスリンを作る力が枯渇していて、糖尿病と診断された頃と比べると血糖管理が難しくなることが多いです。
将来のことを考えると、できるだけ、膵臓に無理をさせないために、血糖状態が不良な方は糖尿病の飲み薬で頑張るのではなくて、早めにインスリンを補う治療が重要です。
インスリンを外から補う治療は、膵臓を休ませてあげることを意味します。これにより、患者さんによってはインスリン分泌能がある程度戻り、インスリン必要量が減ったり、場合によってはインスリン注射をやめられる人もいます。
インスリン分泌能は、糖尿病といわれた時点で、糖尿病でない人の大体半分くらいで、その後も年々分泌能は低下するという報告があります。インスリン注射をやめられる人の多くは、糖尿病といわれて間もなくインスリン注射を始めた人たちです。この方たちはインスリンを作る力がある程度戻っているので、その後の血糖管理もスムーズになります。仮に、インスリン療法をやめられないとしても、早期にインスリン療法の決断をしている人たちは、ある程度インスリン分泌能が保たれていることが多いので、ギリギリまで飲み薬でがんばってしまった方たちよりも、血糖管理は楽になります。それでは、ギリギリまで飲み薬でがんばった場合の将来はどうでしょうか？
この場合、まず、血糖の状態が良いか悪いかが重要です。高血糖では糖尿病合併症も出現しやすいですし、インスリンを作る力も急速に低下するので、将来が心配です。ただし、血糖状態が良くても、膵臓をムリに刺激してインスリンを出させるタイプの薬ですと、徐々にインスリン分泌能は低下するとともに、血糖状態が悪化してしまい、最終的にはインスリン療法が必要となります。また、その時点では膵臓がヘロヘロになっていて、インスリン療法をしていても血糖がバラバラになり、日常生活の中でかなりの労力を糖尿病治療にかけなくてはならなくなります。
注射針の改良は目覚ましく、針を刺した時の痛みはほとんど感じないほどです。注射針は子ども用の予防接種針よりもかなり細いですし、当初のインスリン量は0.04cc(4単位)程度と非常に少量です。
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